BIPOLAIRES 64/40

BIPOLAIRES 64/40

Le point sur les maladies bipolaires: A.P NOEL et Ch GAY

 

INTRODUCTION

 

Le trouble bipolaire concerne à peu près 1 à 3 % de la population en France. Ce pourcentage est beaucoup plus élevé (3 à 6,5%) si les formes à expression atténuées sont prises en compte. Il constitue un problème majeur de santé publique. Il fait partie des dix maladies les plus coûteuses et invalidantes au plan mondial , et l’OMS la situe à la sixième place des causes de handicaps. Le taux de mortalité est deux à trois fois plus élevé que celui de la population générale. Les coûts de directs et indirects représentent plusieurs milliards d’euros. Le risque suicidaire est majeur, avec un pourcentage évalué entre 10 et 15 % chez les patients non traités ; 6 à 15 % des décès sont en rapport avec un suicide.

 

La souffrance engendrée par le trouble bipolaire ne se limite pas au patient ; elle touche l’entourage proche. Ce trouble est responsable d’un risque majeur de désocialisation et expose fréquemment le patient à la justice. Il existe fréquemment d’autres troubles associés qui peuvent constituer des facteurs de résistance et qui aggravent le pronostic. La comorbidité par abus de substances concerne jusqu’à 60 % des personnes atteintes, de même les troubles anxieux sont surreprésentés.

 

Quelle est la frontière entre une humeur normale et une humeur pathologique ?

 

L’humeur devient pathologique à partir du moment où la tristesse ou la joie est intense, persiste dans le temps et est associée à différents symptômes. Le retentissement sur la vie personnelle, professionnelle et familiale est manifeste. On évoque alors la dépression ou la manie (ou l’hypomanie si l’excitation est modérée). La définition de la frontière est étroitement liée à l’existence ou non d’une multiplicité de symptômes, de leur intensité et de leur durée, à des notions de souffrance et de handicap. Un état de tristesse sans handicap et souffrance est rarement assimilé à un état dépressif. En revanche, il existe des états dépressifs qui se caractérisent principalement par un ralentissement et un caractère invalidant sans que la tristesse soit au premier plan.

 

Quelles sont le causes de ces changements d’humeurs ?

 

D’une manière simpliste, on pourrait se référer aux conceptions des années cinquante et évoquer la dimension strictement héréditaire privilégiant la théorie de « l’endogénéité » et du biologique. Il était dit que le changement d’humeur était à imputer à un dérèglement biologique. Même s’il existe un lien étroit entre modification biologique et humeur dépressive ou euphorique, il est difficile de ne retenir que cette cause pour expliquer le trouble. Il est en de même lorsqu’on évoque le trouble bipolaire ou la maladie maniaco-dépressive.

 

Sommes nous tous égaux devant de telles fluctuations ?

 

De nombreuses données scientifiques mettent désormais en avant l’aspect pluriel déterminé du trouble bipolaire. Plusieurs éléments doivent intervenir pour que la maladie se déclenche. Il y a encore 20 ou 30 ans, on parlait d’une transmission génétique . De nos jours, sans rejeter cette hypothèse, on utilise des termes plus nuancés de « susceptibilité «  ou vulnérabilité génétique » pour désigner le facteur héréditaire en tenant compte des autres facteurs de fragilisation (personnalité, situation socio-économique, niveau de stress, hygiène de vie…). Il est admis que plusieurs gènes de vulnérabilité interviennent dans la survenue des troubles bipolaires, comme c’est le cas de nombreuses autres maladies.

 

* La terminologie scientifique se réfère à la notion de « maladie à hérédité complexe » , en opposition à celle de « maladie monogénique » ou la maladie est liée à un seul gène (c’est le cas de la mucoviscidose ou la chorée de Huntington).

 

* De la même façon, les situations stressantes, et plus particulièrement le surmenage, les événements pénibles à répétition, les cassures des rythmes quotidiens ou une carence de sommeil (agent toxique reconnu du trouble bipolaire), ont un impact plus fort sur une personne qui présente ces gènes de vulnérabilité.

 

* L’existence d’antécédents familiaux multiplie par huit ou dix le risque de déclencher une maladie bipolaire. Le risque se situe entre 1 et 3 % pour l’ensemble de la population et passe à plus de 10 % chez les personnes prédisposées. Il reste 90 % de chances de ne pas développer la maladie. Cette donnée permet à la fois de relativiser le danger et de souligner l’influence des facteurs exogènes maîtrisables. Une réduction du risque est possible en adoptant des mesures préventives.

 

Les facteurs déclenchants:

 

1°) De nombreux travaux scientifiques attestent que l’épisode maniaque survient dans 30 % des cas au cours du mois suivant l’événement déclenchant : problème professionnel, financier, juridique, difficultés conjugales, relationnelles, situations de harcèlement, surmenage, affection médicale d’un proche, agressions, avortement, deuil, guerre, déménagements, dates anniversaire, isolement, arrêt ou début d’une activité ... Les hommes rapportent plus fréquemment des difficultés professionnelles (liées aux performances et aux responsabilités) et les femmes des problèmes liés aux domaines affectifs et à la maternité. L’événement pénible provoquerait plus souvent un état maniaque chez l’homme, et une dépression chez la femme. Ces situations de stress intense peuvent être à l’origine du premier épisode et des récidives. Elles sont aussi génératrices de perturbations du sommeil qui alimentent ou déclenchent le trouble bipolaire. Elles en constituent aussi les premiers signes. Les causes extérieures se manifestent souvent « en cascade », les unes entretenant les autres, s’accumulant et se conjuguant pour entraîner la maladie. La personne qui en est victime se sent minée, maudite, croit voir sa vie s’effondrer inexorablement comme un château de cartes. Il est très difficile de quantifier l’influence de ces événements qui sont de l’ordre de la subjectivité et n’auront pas les mêmes répercutions d’un individu à l’autre.

 

2°) L’alcool et les drogues sont en revanche des facteurs déclenchant plus « objectifs », de même que certains médicaments. Le cannabis peut faciliter chez le jeune l’apparition d’un épisode d’excitation ou de dépression. Il en est de même de la cocaïne et des différentes catégories d’amphétamines, dont l’ecstasy. Les médicaments le plus souvent incriminés sont naturellement les antidépresseurs, qui peuvent faire virer l’humeur et provoquer un état d’excitation , accélérer la fréquence des cycles ou favoriser les états « mixtes ». Même si notre propos n’est pas de répertorier tous les médicaments susceptibles de perturber l’humeur ( corticoïdes, antipaludéens…), signalons qu’il n’est pas inutile de faire part à son médecin de ses antécédents et de ses traitements. Il arrive que d’autres affections soient mises en cause dans le déclenchement du trouble maniaco-dépressif, notamment des maladies d’origine neurologique (sclérose en plaque, épilepsie, tumeur cérébrale, accidents vasculaires, traumatismes crâniens…) ou endocrinienne (hyperthyroïdie, etc), parfois même infectieuse ou métabolique.

 

3°) L’accouchement, de par ses répercussions psychologiques et hormonales, peut provoquer des états maniaques ou dépressifs avec parfois une tonalité délirante ou confuse. Ils constituent une urgence psychiatrique et peuvent mettre en péril la vie du nouveau né.

 

4°) Les événements précipitants récents doivent être distingués des événements « précoces », survenus pendant l’enfance et l’adolescence, qui ont favorisé une vulnérabilité psychologique. De récentes études soulignent le poids des antécédents d’agressions sexuelles et le rôle dépressiogène, à long terme, d’une perte parentale.

 

C’est donc l’association de plusieurs facteurs qui va provoquer l’apparition du trouble bipolaire, chaque cause isolée ne pouvant qu’exceptionnellement déterminer la maladie. Les hauts et les bas qui faisaient partie du quotidien « normal » vont devenir plus aiguës, plus dévastateurs et provoquer des répercussions sociales, professionnelles, familiales. On franchit ainsi un point de non-retour et on se retrouve dans la maladie, faisant partie des 1 à 3 % de « bipolaires » ou encore des 6 % de troubles avoisinants, (dysthymiques, cyclothymiques, dépression unipolaire…).

 

Quelles sont les principaux troubles de l’humeur ?

 

Il existe différents types de troubles : dépression, excitation modérée (ou hypomanie), dépression mineure ou subsyndromique, manie, états mixtes…

 

Quelles sont les indices de bipolarité ?

 

Le diagnostic de trouble bipolaire ne pourra se poser qu’après une véritable enquête minutieuse. Pas question de poser un diagnostic sur une simple fluctuation thymique ; Nous avons tous des hauts et des bas, ce n’est pas pour autant que nous sommes atteints de troubles de l’humeur. Le diagnostic se fait plus souvent dans le temps. Il ne faut pas trop attendre car nous sommes confrontés à une maladie qui peut avoir des conséquences graves. Plus on interviendra vite, plus on aura de chance d’avoir des résultats positifs avec le traitement et moins on aura de risque de récidiver.

 

Quelles sont les conséquences de la maladie ?

 

L’élément qui apparaît le plus parlant et significatif de ce trouble est la notion de « cassure ». Il y a une cassure dans la biographie de la personne. Elle menait jusque là une vie linéaire, avec certes des hauts et des bas, mais elle demeurait capable de maintenir une position stable ; Les hauts et les bas n’avaient pas de conséquences, de répercutions significatives sur ses activités quotidiennes. Cette cassure se manifeste à différents niveaux : affectif, professionnel, social, familial, sexuel, sportif, … Très souvent, les patients utilisent l’image de Mr Hyde (la façon du bon Dr Jekyll dont le créateur, l’écrivain R.L.Stevensen, souffrait apparemment lui aussi de cette maladie). Ils ont le sentiment d’avoir perdu leur identité, d’être devenu un autre, que ce soit dans la phase haute (excitation) ou dans la phase basse (dépression). L’entourage s’étonne de ces changements de caractères, sans pouvoir donner une explication.

 

Ce changement brutal de la personnalité, des activités, des sentiments, va provoquer chez la personne toutes sortes d’incidents : comportements suicidaires, conduites à risques, changement radical de son mode de vie, de son emploi, remise en cause de sa vie personnelle, familiale, conjugale, dépenses, recherches de sensations fortes, alcoolisation excessive ...

 

Le diagnostic n’a pas encore été fait. l’entourage ne comprend pas « que s’est il passé ?». Il faudra souvent attendre des années avant qu’un diagnostic soit posé et un traitement adapté prescrit. Des années pendant lesquelles souffrances, inquiétudes, peurs, désorganisation, séparations, licenciements, violences, suicides, seront vécus de manière récurrente. Lors du retour à la normale, un soulagement est ressenti, mais l’angoisse de la récidive demeure. Après un premier épisode d’excitation, le risque de rentrer dans la maladie dépasse 80 %. L’intervention d’un proche, la lecture d’un article, une hospitalisation ou la reconnaissance de la maladie par le médecin généraliste seront nécessaires pour que le diagnostic de cette maladie soit enfin posé.

 

La prise en charge du trouble bipolaire

 

Les thymorégulateurs ont considérablement amélioré le pronostic de ce trouble, en limitant les récidives. Pourtant, des patients continuent à présenter des fluctuations thymiques. La mauvaise observance thérapeutique, la persistance des facteurs déclenchants précipitant l’entretien du trouble, ou l’insuffisance d’efficacité des thymorégulateurs expliquent la survenue des récidives. 37 % des patients bipolaires ont une récidive la première année, 60 % la seconde et 73 % après cinq ans. La persistance de symptômes résiduels entre les épisodes est retrouvée dans un tiers des cas et donne à ce trouble une dimension chronique. La normalisation thymique sera trois fois plus longue à obtenir chez des patients hospitalisés s’ils ont été confrontés à un événement pénible de vie.

 

Avec les sels de lithium, le taux de mortalité devient identique à celui de la population générale et les taux de suicide sont réduits de plus de 80 %. D’autres mesures thérapeutiques ont été proposées afin d’optimiser le traitement médicamenteux et d’agir en amont sur les éléments déclenchants ou précipitants. Les mesures psycho-éducatives, dont le rôle a longtemps été sous-évalué sont aujourd’hui les traitements psychologiques les mieux documentés et pour lesquels il existe un niveau de preuve élevé. Il figure en bonne place dans la plupart des guide lines anglo-saxons.

 

En quoi consiste la psycho-éducation ?

 

L’approche psycho-éducative constitue un des éléments clés de la prise en charge du trouble bipolaire. Elle ne peut se substituer au traitement médicamenteux. Les modalités sont plus ou moins bien codifiées et s’inspirent de différentes techniques. Elles reposent avant tout sur la diffusion d’une information générale sur la maladie et ses causes, ses modes d’expression et d’évolution, ses complications et ses traitements en précisant les risques d’une interruption de ceux-ci et en expliquant la signification des effets indésirables. Ce premier objectif étant atteint, il est possible de s’en fixer d’autres qui conditionnent l’évolution du trouble : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une rechute ou une récidive, identification des situations qui peuvent déclencher ou précipiter un nouvel épisode, respect des règles d’hygiène de vie, organisation de sa vie au quotidien, amélioration des relations familiales, sociales et professionnelles, réalisation d’objectifs personnels. Cette approche, va permettre une meilleure acceptation du trouble, condition préalable à l’observance, et consolider l’alliance thérapeutique, autre nécessité indispensable au suivi.

 

Quels bénéfices thérapeutiques de la psycho-éducation ?

 

Les résultats attendus sont une stabilisation de l’humeur, une diminution du nombre de rechutes, et de récidives, une diminution du nombre et de la durée des hospitalisations, une amélioration de la qualité de vie du patient et de son entourage, une consolidation de l’alliance médecin-patient-entourage, une amélioration de l’observance du traitement.

 

Anne Pierre NOEL

Dr Christian GAY

in revue UNAFAM 2012



31/01/2017
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